当院での肥満症の治療方針

1  肥満と肥満症
メタボリックシンドローム

近年
食事様式の欧米化や運動量の低下を原因として
日本人の肥満率が顕著に増加しています。
また、２１世期に入ってから
肥満が様々な疾患と深く関連している
メカニズムが解明されはじめ
特に肥満に関連した生活習慣病である
メタボリックシンドロームの
研究が進んできております。

肥満の判定基準としては
以前から
BMI ( Body mass index )
という数値を用いており
これは今でも変わりません。
BMI＝ 体重( kg ) ÷ 身長( m ) ÷ 身長( m)
で計算できますが
25以上で肥満
35以上で高度肥満
と診断されます。
肥満と診断される方の中で
糖尿病・脂質異常症・高血圧などの
肥満と関連した疾患をお持ちの方を
肥満症と診断し
医学的な治療適応となります。

肥満＝（中性）脂肪が
体内に蓄積した状況と
言い換えることができますが
中性脂肪がどこに蓄積するかで
疾患への寄与度が大きく異なります。
具体的には
メタボリックシンドロームに
あまり寄与しない皮下脂肪と
大きく寄与してしまう
内臓脂肪に大きく分かれます。
内臓脂肪型肥満の患者さんの場合
皮下脂肪型肥満の患者さんと
比較してより高確率で
メタボリックシンドロームや
その周辺疾患を併発（ ＝肥満症 ）
すると理解していただいて
差し支えないと考えています。

内臓脂肪の蓄積量を概算する場合
CTでお臍のレベルの断面写真で
どれくらい腹膜の内側に
脂肪が付いているかを計算します。
このため
ウエストサイズを計測することで
内臓脂肪型肥満の有無を
比較的簡単に見分けることができます。
男性の場合ウエスト≧85cm
女性の場合≧90cmが
内臓脂肪型肥満の診断基準となります。
これは
メタボリックシンドロームの
診断基準にもぴったり当てはまりますので
ウエストサイズの把握は
非常に重要となります。

内臓脂肪の蓄積と年齢に関しては
男女間で大きな差があります。
男性の場合
20-30代から内臓脂肪量が
増加していくのに対して
女性の場合は閉経を迎えた
50歳ごろから急激に
内臓脂肪の増加がみられる事が
特徴的です。

内臓脂肪型肥満
（〜メタボリックシンドローム）
に関連が深く併発する症状を
下にまとめました。
言い換えますと
これらの症状を指摘された患者さんは
まずは内臓脂肪型肥満の改善
を目指すことにより
病状の改善がおおいに期待できます。
具体的には
肥満症の患者さん（BMI≧ 25）の
場合体重の3％分減量
高度肥満症の患者さん（BMI≧35）の
場合体重の5％分減量によって
概ね一定の健康効果が
得られるとされています。
これを延長させていって
最終的には BMI<25 を
維持することがゴールとなります。

肥満に関連し、減量を要する健康障害

●  耐糖能異常・２型糖尿病
●  脂質異常症
●  高血圧
●  高尿酸血症・痛風
●  心筋梗塞・狭心症
●  脳梗塞・一過性脳虚血発作
●  非アルコール性脂肪性肝疾患
　  ( 脂肪肝・脂肪性肝炎 ）
●  月経異常・不妊
●  睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群
●  変形性関節症（ ひざ・股関節 ）
　  変形性脊椎症
●  肥満関連腎臓病

2  減量にあたって
必ず心がけるべき大事なポイント

減量するための絶対的な法則として
飲食で摂取するカロリーが
基礎代謝や運動・仕事で消費するカロリーを
下回る事が必要です。
この法則を塗り替えて
楽に減量できるお薬や
サプリメントは
現実的に存在しないか
使用可能な状況が
かなり限定されてきます。
（お薬やサプリの詳細に関しては
③を参照ください）
結局は
食事の量を制限して運動量を増やす事が
必要になってくるわけです。
以下が大事なポイントになります。
（ それぞれの詳細に関しては
次章3をご参照ください ）

①  減量に対して本気になれない

経験上、ほとんどの場合
ご自身に健康被害が無い
もしくは軽症か無症状のために切迫感が
無い事が原因かと思われます。
メタボリックシンドロームを
発症していない方の場合
確かに先行投資的に減量を開始する事
（当然有用な先行投資ですが）に
強いモチベーションが
生じないのはよく理解できます。
反面、既にメタボリックシンドロームを
発症しておられる肥満症の方に関しては
この時点で強い意識改革が必要です。
なぜなら
以下の事が分かっているからです。

●  メタボリックシンドロームは減量しないと
　  根本的解決を得られない
●  メタボリックシンドロームは減量しないと
　  無症状のまま病状が進行する
●  メタボリックシンドロームで進行した病状
　  は、多くの場合後になって取り返しがつか
　  ない変化となる
　  ( 例えば動脈硬化や糖尿病の合併症は多く
　  の場合正常化困難です ）

メタボリックシンドロームが進行すると
動脈硬化→脳梗塞や脳出血
心筋梗塞の主要因になったり
糖尿病合併症による寿命減少が危惧されます。
このことから
少なくともメタボリックシンドロームと
診断された時点から
BMI < 25 を目指して減量を開始することで
あなたの健康寿命に寄与する可能性が
非常に高いという事が言えます。

②  減量と言っても
何をどうすればいいか分からない？

明確な指示・指標のない減量は 例えば 地図を持たずに旅行するようなもので 不安も感じるし意欲も湧きにくいのが 当たり前だと思います。 詳細に関しては後述を 参照いただければと思いますが 大事なのは以下の点です。

●  自分が1日に何カロリー摂取すればいいの
　  か分からない
●  何をどれくらい食べたら目標カロリーに達
　  するのか分からない
●  運動をどれくらい行えばいいのか分からない

これらに関して
次章3で各ポイントを解説していますので
そちらを参照の上
必ずご自身の必要カロリー
毎食の摂取カロリー
運動必要量を把握した状態で
減量を開始してください。

③  どれくらいの
期間続けないといけないか不安
リバウンドしそうで不安

減量において、リバウンドするという事が
最大の問題であることは
言うまでもないかと思います。
最近流行している
糖質（炭水化物）制限ダイエットのように
短期間集中運用で有効的に
減量できるダイエット法の場合
そのダイエット法を止めた途端に
リバウンドするリスクがあります。
ポイントは
ダイエットを短期間で切り上げると
リバウンドするという点です。
過去の臨床研究では
短期的に減量効果が得られても
1年後にはその半数でリバウンドする一方
長期間継続したダイエット指導の場合
リバウンドの可能性が明瞭に
低くなる事が報告されています。

そもそも、肥満＝体にとって
不適切な生活習慣によるもの＝生活習慣病
の一環であるわけですので、
ご自身が選択された減量法
におけるカロリー摂取量や運動量を
ある程度長期間しっかり続けていき
ご自身の新しい生活習慣として
上書き保存されるまで続けることで
はじめてリバウンドのリスクが少ない
減量が達成できると考えています。
減量法の詳細に関しては
３で説明させていただきます。

3  当院での減量指導の方法

前の章でも触れましたが
減量するための絶対的な法則として
飲食で摂取するカロリーが
基礎代謝や運動仕事で消費するカロリーを
下回る事が必要です。
さらに、リバウンドを防ぐために
長期計画を立てて減量に立ち向かい
今までの生活習慣を
上書き保存する事が必要となります。
以下の順番で
まずはしっかりとした目標値を設定しましょう。
なお
目標体重や目標摂取カロリーに関しては
肥満症診断ガイドライン2016に
準拠した形で指導目標を
立てさせていただいております。

①  あなたの目標体重と
減量目標を設定します

BMI が18〜25が
標準体重の範囲とされています。
BMI の至適な目標値は
お一人お一人異なるかと思われますが
概ね全ての方で
目標体重＝BMI 22となる数値
(統計上、日本人で最も長寿が
見込める体重となります）
で設定することをお勧めしています。
従って以下の式で目標体重が計算できます。
目標体重（kg）＝身長（m）x身長（m）x 22
例えば身長170cmの方ですと
目標体重は1.7×1.7×22=63.6kg
この目標体重を長期的なゴールとして
減量指導を行なっていきます。

上で申し上げた通り
減量の最終目標は長期間掛けて
体重を正常化＋生活習慣の
上書き保存する事なのですが
長期間減量を続けるためにはある程度
短期間の目標も併せて立てていく事が
モチベーション維持のためにも重要です。
当院では、減量の長期
短期目標を以下のように設定して
指導させていただきます。

長期的減量目的：２年以上掛けて目標体重に
　到達する　
短期的減量目的：３－６ヶ月を掛けて体重を
　３％減らす

②  あなたの目標摂取カロリーを概算します

高度ではない肥満症と
診断された方（ BMI 25-35 ) の
目標摂取カロリーは
以下の計算で算出できます。

一日摂取カロリー(Kcal) = 目標体重(Kg)x 25

例えば身長170cmの方ですと
目標体重は63.6kgですので
一日摂取カロリーは
1590Kcalとなります。
このカロリー摂取量をゴール達成まで
守っていく形になります。
ちなみに
標準的な基礎代謝量と生活強度を考慮すると
この目標摂取カロリーは
ある程度マイナス収支になっています。
例えば先ほどの170cmの方が55歳
男性、85kg
デスクワークが主体とすると
基礎代謝量1730Kcal
一日消費カロリー
予想2422Kcalとなりますので
一日800Kcalほどのマイナスになります。
これは
月３kgほど減量できる計算になります。
基礎代謝の簡易計算は以下のような
計算サイトを参照して下さい。

また、生活強度を加味した
一日消費カロリーは
デスクワーク主体の場合は
基礎代謝 x 1.4で計算いただけます。

③  毎日の体重・毎食の
摂取カロリーを記録します

肥満者の大きな行動的特徴として
体重を測る習慣が無かったり
体重を測りたがらない
という事が挙げられます。
従って
行動療法学的には
毎日決まったタイミングで
（しかも複数回）体重を
測って記録することが
減量の第一歩となります。

当院で肥満指導させていただく場合
体重や食べたものの記載を
推奨させていただいております。
これによって
日常のどのような状況で減量困難
となるような問題点があるかを
把握していきます。
また、食行動質問表を用いて
食生活の問題点について
洗い出すようにしていきます。

食行動質問表のサイト

毎食の摂取カロリー量を
きちんと把握することは
減量を続けていく上で毎日の明確な
指標を作るため非常に大事です。
以前は栄養士さんの栄養指導や
カロリー本などでの学習が必要でしたが
現在ではスマホの栄養管理アプリなどで
非常に簡単に
カロリー摂取量の把握ができますので
原則としてスマホアプリの取得
活用をお勧めさせていただいております。
アプリの基本的な使用法などにつきましては
遠慮なくスタッフにお問い合わせください。
ちなみに
当院では食事摂取において以下の
ルールをお勧めしています。

●  一日摂取カロリーを目標値から大幅に落とさ
　  ない（ 筋肉量が落ちる恐れがあるので ）
●  必ず３食摂取する。できれば３食ともタンパ
　  ク質を含んだ食材を入れる　（同上）
●  夕食は常に軽めになるように意識する
　  (夕食後、栄養分が脂肪へと変わりやすい）
●  早食い防止のため１口20-30噛みを徹底する

④  適度な運動習慣をつけていきます

肥満症診療ガイドラインでは
週5回以上、1回30−60分の運動
（ 無理のない負荷で
ただし運動に集中した状態で ）
を勧めています。
当院でもこれに沿って運動を
お勧めさせていただきます。
運動には脂肪燃焼効果の強い
有酸素運動
（ ウォーキング・ジョギング・水泳など ）
と筋力増大効果の強いレジスタンス運動
（筋トレなど）
の２種類がありますが
ともに有酸素運動を中心に
適宜レジスタンス運動
（ 体幹や下半身を中心に ）
を組み込んでいく事が推奨されています。
当院では運動を開始する前に
原則としてメディカルチェックを行い
運動負荷を掛けても問題ないか確認の上
運動の方法につき
お一人お一人と
打ち合わせを行なってまいります。
具体的なルールは以下の通りです。

●  通勤での徒歩、自転車使用時間は運動にカウ
　  ントする。
●  10分以下の運動を足し合わせて１日運動量と
　  してカウント可能である。
●  レジスタンス運動は、体幹（体幹トレーニン
　  グ・腹筋・背筋運動）と下半身（スクワット
　  や足上げ運動）を推奨する。
　  １日以上空けて繰り返すことを推奨する。
●  メディカルチェックとして、血圧測定・脳血
　  管障害の有無（ 簡単な診察 ）・心電図検査
　  ( 狭心症や心筋梗塞の有無 ） ・関節の炎症
　  ( 簡単な診察 ）を行う。
　  血圧180/110以上の場合は先に降圧治療を開
　  始する。
　  脳血管障害や狭心症の疑いがある場合は精査
　  を優先する。
　  関節の炎症が疑われる場合、炎症が消失して
　  から運動許可する。

4  薬物治療について

現在
以下のような薬剤は限定的な状況で
保険診療下での使用が可能ですので
保険適応がある状況であり
食事・運動療法を行なっても
効果が乏しい場合は
適宜使用を
検討させていただいております。

① マジンドール（ サノレックス ）
BMI ≧35 の高度肥満症の
患者さんに保険使用可能です。
向精神薬様作用がありますので
投与期間は３ヶ月以内に限られます。

② セチリスタット（ オブリーン ）
２型糖尿病と脂質異常症の
両方をお持ちの肥満症の患者さんに
保険使用可能です。
膵臓から分泌される消化酵素である
リパーゼを阻害することで
脂肪の消化吸収効率
を下げる効果があります。
消化吸収できなかった
脂肪分が便に混じることで
脂肪便や下痢を起こす事があります。

③ GLPー1作動薬
膵臓からの
インスリン分泌を促す薬効のため
２型糖尿病の治療薬として
保険使用されておりますが
同時に食欲抑制作用があるため 保険外使用で肥満治療に
使用されているのが現状です。
（米国では肥満症の適応もありますが
日本では適応されていません）
２型糖尿病をお持ちの
肥満症の患者さんに対しては
適宜使用を検討させていただきます。

④ SGLT2阻害薬
血液中の糖を
尿から排泄させる効果のある薬で
こちらも２型糖尿病の治療薬として
保険使用されております。
糖を排出させるため
使用経験上平均２kg程度の
減量効果を認めます。
こちらも２型糖尿病を
お持ちの肥満症の患者さんに対しては
適宜使用を検討させていただきます。

参照
１、肥満症診療ガイドライン2016
２、Curioni CC et al. Int J Obers 2005;29:1168-74