当院での2型糖尿病の治療方針

3つのポイント

１  患者様の減量サポートが根本的な
　  改善のために一番重要と考えています。
２  できる限り注射→内服、内服→減量、
　  中止を目指せるように努めます。
３  糖尿病による合併症や発癌の
　  リスク管理をお手伝いいたします。

はじめに

日本糖尿病学会のガイドラインでは、
糖尿病治療の目標として
最低限
「合併症予防を目指した7.0%未満」
を目標とする
さらに可能な場合は
「血糖正常化を目指した6.0%未満」
を目標とする
ことが挙げられています。
当院でもこのガイドラインに
沿った治療を行っていきます。
ただし、65歳以上の高齢者の場合は、
厳格すぎる血糖コントロールに
こだわりすぎると、逆に低血糖による事故や
合併症を招くリスクがありますので、
「高齢者糖尿病診療ガイドライン」
を参考にした上で、
患者様の病状や社会的背景などを
しっかり把握したうえで、
お一人お一人に適応した緩やかな目標を
設定する場合もあります。

当院では
２型糖尿病を
主に診察させていただきます。
１型糖尿病に関しては、
より専門的なインスリン注射管理が
必要な場合が多く、
原則として診断がつき次第、
近隣の糖尿病専門医に
紹介させていただいております。

１ 生活習慣の改善によって
　 減量をサポートします

当院では、食事・運動療法に
基づく体重の減少（減量）が
２型糖尿病の治療ゴールに向けての
１番の近道であると考えています。
糖尿病が発症する原因の主なものとして、
肥満（メタボリックシンドローム）に
よって内臓脂肪が増えることにより、
血糖値を下げるホルモンである
インスリンの効きめが
悪くなることが分かっています。

内臓脂肪は
減量にともなって比較的スムーズに
減ることが知られていますので、
たとえ数kgでも、減量することによって
明確に HbA1c が減ってくることが
実感いただけるケースが多いです。
実際、海外の研究では、
体重の5%以上の減量に成功することで、
かなりの割合の患者さんの
HbA1c が劇的に改善する
可能性があることが示されています。
別の研究では、
10kg以上の減量に成功した
２型糖尿病患者様の64%が、
その後少なくとも２年間、
血糖値の正常化を
持続できたことが報告されています。
従って、２型糖尿病を
しっかりコントロールするためには、
お薬をどのように
工夫するかという事よりも、
どのように体重（内臓脂肪）を
減らしていくかという要素が
重要だと考えています。

当院では以下の点に気をつけて
指導させていただいております。

●  １日の目標カロリー摂取量を設定し、
　  必要であれば栄養指導を行います。
●  栄養バランスに無理がない範囲で
　  糖質摂取の制限を推奨し、食後血糖の
　  上昇を抑えるよう指導します。
●  適切な蛋白質摂取量、適切な運動を行い、
　  筋肉量を減らさないよう指導します。

患者様からのご質問のうち、
特に多いのが、近年流行している
厳格な糖質制限に関してです。
この点に関しては正直賛否がはっきりと
分かれるところであり、
未だに正解が出ていないところですが、
当院は以下の意見です。

●  ２型糖尿病患者さん、インスリンが比較的分
　  泌されている、肝腎機能が保たれている場合
　  において、半年以内の施行に関しては非常に
　  有効です。
●  長期（半年以上）にわたって行う場合、現時
　  点では安全性を担保できる証拠が十分集まっ
　  ていないため、途中からカロリー摂取量を一
　  定に保ったまま、緩やかな糖質制限の食事に
　  切り替えて絶対にリバウンドさせない方向に
　  転換した方が安全かと思われます。

２ 生活習慣の改善によって
　 治療薬の減量を目指します

当院では
患者様の生活習慣を改善し
減量に成功することによって
2型糖尿病患者様の
内服薬や注射薬の可能な限りの
減量（できれば中止）を
常に目指しております。
また、状況が許す限り、
インスリンやGLP-1などの
注射薬の使用を後回しにしています。
今まで注射薬で治療されていた
患者様についても
改めてその必要性を評価し直し
可能な場合は減量や内服薬への
切り替えに努めています。

経験上
特に肥満の患者様においては
一定期間内に集中的に減量を成功させ
その後リバウンドなく経過できた場合
多くの場合劇的な HbA1c の改善
お薬の減量〜場合によっては中止
もしくは注射薬から
内服薬への変更を達成できた方を
多数経験しております。

３ 糖尿病による合併症や
　 発癌のリスク管理

糖尿病合併症として
網膜症・腎症・神経障害
動脈硬化症などは以前から有名であり
合併症予防策も HbA1c<7.0% と
比較的はっきりとしています。
当院では定期的な腎症・神経障害
動脈硬化症の評価を併せて行うとともに
近隣の眼科への適時紹介を行うことにより
これらの合併症への定期観察を
欠かさないよう努めてまいります。

一方、近年の日本人糖尿病患者さんの
死因の1番は悪性腫瘍であり
38.3％と高率です。
実際、糖尿病患者さんでの
膵臓癌のリスクは1.85倍
肝臓癌のリスクは1.97倍
大腸癌のリスクは1.4倍に
上がることが報告されています。
また、肝臓癌が12.2％
肝硬変の死因が5.3％であり
併せると肝臓病が死因となるものが
約18％に観察されており
糖尿病と肝臓病の
親密な関係が示されています。
これらの事実からは、
糖尿病患者さんにおいて
定期的な癌検診と肝機能検査が
必要であることが分かります。

糖尿病に合併する肝疾患として
必ずチェックしないといけないのが
脂肪性肝疾患
（ NAFLD : non-alcoholic steatohepatitis ）
です。
以前から脂肪肝として
馴染みの深い疾患ですが
昨今のメタボリックシンドロームの
増加にともなって急増し
近年は国内で
数千万人の患者さんがいると
推定されています。
脂肪肝は
元来予後良好な疾患とされていましたが
そのなかで約10%が
非アルコール性脂肪肝炎(NASH)という
進行性の病態へと進展し、
最終的に肝硬変や肝細胞癌へと至りうることが
明らかになってきております。
また、糖尿病患者が脂肪肝を発症した場合
かなり高い確率でNASHに進展することが
様々な研究で示されており
糖尿病患者さんにおいて脂肪肝は
既知の合併症に並んで
対処が必要な重要な疾患となっております。

当院では
定期的に肝機能検査と超音波検査を行い
２型糖尿病患者さんの
肝臓や膵臓における
問題検索を行なってまいります。
また
その他の癌（大腸・肺・胃など）に関しては
患者さんお一人お一人の
生活習慣や環境リスクを考慮して
その都度適切な検査を
手配させていただきます。

糖尿病治療薬に関して

昨今、糖尿病治療の進展によって
様々な種類の治療薬が
使用できるようになっております。
紙面の都合上
各薬剤の詳細な紹介は困難ですので
当院での治療方針を
概略で示させていただきます。

● 糖尿病と初めて診断された場合
まず２−３ヶ月は
食事・運動療法を行い
血糖コントロールが
可能か判断します。
食事・運動療法のみで
血糖コントロールが
目標に達する場合は
定期観察を行なっていきます。
● 食事療法に関しては
まず3％の体重減少を目指します。
● 運動療法に関しては
週5回以上・1回30−60分の
無理ない範囲での
有酸素運動を推奨します。
食事・運動療法で十分な
血糖コントロールが
できない場合（ HbA１c≧7 )
もしくは初診時に血糖が非常に
高い場合
（ 空腹時 > 250mg/dl, 食後 > 350mg/dl )
の場合は
内服での薬物治療を開始します。
原則１種類の薬剤を開始し
治療目標（ HbA１c<7 )に達しない場合
最大３種類までの薬剤を追加します。
● 上記にて治療目標に達しない場合は
注射製剤
（GLPー1作動薬やインスリン）を
内服薬に併用します。
コントロールが困難な場合は
専門医に紹介させていただく
場合があります。

参照
１、糖尿病治療ガイドライン 2024
２、高齢者糖尿病の血糖コントロール目標について
３、Reversing Type 2 Diabetes and ongoing remission
４、日本糖尿病学会「糖尿病の死因に関する委員会」
５、NAFLD/NASH診療ガイドライン2014